El debate sobre cuestiones sanitarias, lleno siempre de controversias, seguirá activo en 2023 con diversos focos de atención. Obviamente, hay una continuidad con las preocupaciones de informes de años anteriores (el problema de la atención de la salud mental, el envejecimiento, la Sanidad Única o One Health, que incluye la atención al medio ambiente como factor de prevención sanitaria). Pero los puntos calientes que se prevén específicos para este año son los siguientes.
1.- Elecciones
Para el sistema sanitario, la convocatoria electoral que más influirá será la de los gobiernos autonómicos, ya que la sanidad supone entre el 23,83% de los Presupuestos de Navarra y el 38,42% de Castilla y León (un 60% más), una variación que se traduce en un gasto por habitante que va de los 1.284 euros de Madrid a los 2.015 del País Vasco, según los datos de 2022. Para Juan José Rodríguez-Sendín, expresidente de la Organización Médica Colegial, debido al calendario electoral, aunque “hacen falta muchos cambios, no se hará nada o se pondrán parches”. Por ejemplo, él opina que para el conflicto planteado por los trabajadores de la Atención Primaria “se van a meter recursos” para solucionarlo, pero sin un plan detrás que vaya a la raíz del problema. “A estas alturas, hablar de un pacto de Estado por la sanidad” parece una entelequia. “Hace más de 20 años que se viene proponiendo, pero con la polarización política actual es imposible», dice Sendín.
Para José Soto Bonel, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), las elecciones son el momento para insistir en la profesionalización de los responsables de la gestión sanitaria, “formados para el perfil directivo que
ocupan, y con las competencias técnicas y transversales para ello”, aunque más que afirmar convencido que ese asunto estará en el debate, insiste en que “la despolitización de la gestión y la transparencia deben ser un hecho, de forma que el perfil del directivo se establezca como el de un profesional de la gestión, un cargo sometido a una evaluación objetiva basada en resultados asistenciales, económicos, de participación profesional y de liderazgo social, dentro de un código de buena gestión directiva”.
2.- Gasto sanitario
Independientemente de los procesos electorales, el gasto sanitario seguirá aumentando salvo que la crisis económica se agudice, como pasó en 2012, advierte Fernando Lamata, ex secretario general de Sanidad y exconsejero del ramo en Castilla-La Mancha. “Y todavía no ha recuperado los niveles previos a aquella crisis”, añade. A lo que Carlos Alberto Arenas Díaz, vicepresidente de la Fundación Economía y Salud, contrapone el esfuerzo realizado -que debe mantenerse- para “recuperar el nivel de actuación previo a la pandemia”.
Lamata, sin embargo, no ve “previsible una apuesta fuerte por la sanidad, por lo que la calidad de la atención pública seguirá deteriorándose, con su impacto en la mortalidad y en las listas de espera”. De hecho, en 2021 hubo 450.744 fallecimientos, frente a los 417.626 de 2019, según el INE. Sin embargo, el impacto de los recortes y la pandemia se superponen, y el efecto deberá verse más a medio plazo.
2.1 Listas de espera
Respecto al número de personas que aguardan, este llegó en en junio de 2022 (últimos datos del Minuisterio de Sanidad ) a un récord de 742.518 personas pendientes de una operación, pero, en cambio, disminuyó ligeramente la cifra de quienes esperan más de seis meses. Esto se debe a la reactivación de la actividad tras la pandemia, un proceso que debe mantenerse en 2023 salvo que una crisis económica o sanitaria (un coronavirus más grave u otro patógeno emergente) lo hagan retroceder.
2.2 Gasto farmacéutico
Anna García-Altés, presidenta de la Asociación de Economía de la Salud (AES), apunta que “el precio de los fármacos volverá a salir en el debate público” que se centrará en “la evolución hacia una entidad independiente que evalúe la efectividad comparada y el coste-efectividad, para valorar si vale la pena pagar todos estos nuevos avances terapéuticos”.
“La mayoría del incremento del gasto sanitario (que debería llamarse inversión) se debe al precio de los medicamentos”, afirma Lamata, “que ha subido un 5% el último año”. Este coincide con Sendín -ambos son miembros actualmente de la Asociación Acceso Justo a los Medicamentos-, en que “este incremento se detrae de otras partidas, como la de personal”. Ello se manifiesta en “la pérdida de calidad que recogen el CIS y los últimos Barómetros Sanitarios”, afirma Lamata. Por eso insisten en que la fijación de esos valores se haga con transparencia y que, dice el expresidente de la Organización Médica Colegial, “se garantice el precio que tengan que tener con el correspondiente beneficio para los fabricantes, pero sin la coacción de que si no se paga dejan sin tatar a alguien”.
2.3 Personal
Las huelgas y manifestaciones de los sanitarios, principalmente de atención primaria, han reabierto el debate sobre su disponibilidad y formación, que ha vuelto al primer plano (es un tema recurrente cada vez que hay un desencuentro entre las comunidades y el ministerio).
La situación de escasez de recursos tiene varias causas. Hay una estructural: tanto médicos como enfermeras (y otros especialistas como psicólogos o químicos) tienen un largo proceso de formación, de manera que en 2023 acabarán este quienes empezaron en la universidad hace aproximadamente 10 años. Así, la afirmación de la ministra de Sanidad, Carolina Darias, el 19 de diciembre pasado de que en primaria se habían aumentado las plazas un 40% desde 2018 permitirá disponer de más especialistas, pero alrededor ya de este año (el MIR dura cuatro).
Y la opción de formar a muchos más especialistas no es viable, por muchas facultades que se abran. Los residentes (MIR o EIR según sean de medicina o enfermería) necesitan de unas prácticas con tutores del sistema sanitario que, a su vez, deben cargar con el peso de la atención en el día a día de los pacientes. La opción es recurrir a sanitarios formados en el extranjero, pero para los que convalidar sus títulos no es un proceso fácil ni rápido.
Además, parte de los egresados no quieren ejercer en España ni dedicarse a las especialidades más demandadas, como la de médico de familia, debido a las condiciones laborales (horarios, carga de trabajo, precariedad y sueldo) que se les ofrece. Ejemplo de ello es que en la última adjudicación de plazas MIR, quedaran 200 de medicina de familia sin cubrir por falta de demanda. También apunta en la misma dirección que haya unos 4.000 facultativos que cada año preparan los papeles para irse a trabajar al extranjero, aunque la Organización Médica Colegial calcula que solo lo hace la mitad.
3.- Crisis y presidencia de la UE
La reactivación de la inquietud por la covid en China es solo la última crisis sanitaria -de momento de preocupación más local que mundial, salvo que aparezcan mutaciones más letales para las que no sirvan las vacunas actuales-, a la que, sin duda, seguirán más, afirma Lamata. Ello se debe a tres factores, afirma: «La presión demográfica, el cambio climático [de nuevo la idea de la Sanidad única o One Health] y la facilidad actual para la movilidad de cientos de millones de personas», que empujan a una mayor cercanía entre seres humanos y patógenos en animales u otros nichos, y facilitan su expansión.
3.1. Resistencia a antibióticos
A las posibles crisis por nuevos virus hay que añadir una ya incipiente, el de la resistencia de bacterias frecuentes a los antibióticos. Un caso llamativo y preocupante es el de la gonorrea, de la que ya se han registrado casos sin casi tratamientos disponibles en España. Este problema puede llegar a causar 10 millones de muertes en 2050 si no se ataja antes, y que se enfrenta a la falta de interés de las grandes farmacéuticas por desarrollar medicamentos específicos, y ello a pesar del impulso que le quiere dar la Unión Europea, que propone incentivos como alargar el tiempo de patente de estos u otros productos de las compañías que inviertan en este sector.
Ante estas situaciones, Carlos Alberto Arenas Díaz, vicepresidente de la Fundación Economía y Salud, subraya que hay que disponer de “fondos de inversión para contingencias de salud de alto impacto económico como pueden ser una epidemia o el lanzamiento de un nuevo medicamento o terapia eficaz, pero muy cara”.
3.2 Presidencia europea
Es posible que la siguiente gran amenaza llegue durante la presidencia española de la UE, en el segundo semestre de 2023, añade Lamata. “Hasta ahora la Unión había acordado que la atención sanitaria era competencia de cada país, pero la covid ha puesto en marcha actuaciones de coordinación, como la compra conjunta de vacunas”, que España, con su experiencia en una gestión compartida de la atención, podría impulsar.
4.- Agencia de Salud Pública
Hace unas semanas se ha puesto en marcha la Agencia de Salud Pública. La agencia “debe suponer un avance cooperativo y coordinador, en relación a la vigilancia epidemiológica, la cobertura vacunal, la gestión de datos y con ello un refuerzo de la debida transparencia y el buen gobierno sanitario”, afirma García-Altés. Y puede tener un papel importante ante futuras crisis europeas o mundiales, añade Lamata.
5.- Atención digital
“La telemedicina y los sistemas de información representan los principales retos para garantizar la continuidad asistencial”, afirma Carina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP). “En este sentido se podrían llevar a cabo ciertas acciones para la mejora del acceso como la adaptación de las herramientas de salud digital como la Historia Clínica Compartida (HCC) a las características y necesidades particulares de las personas con enfermedad crónica (principalmente de edad avanzada); y la promoción de la equidad territorial en el acceso a la atención sanitaria presencial especialmente compleja para aquellas personas que viven en el medio rural”, añade.
García-Altés destaca que «conseguir una visión por una atención sanitaria y sociosanitaria equitativa pasa por la ampliación al menos en cantidad, de la atención digital para los cuidados de salud”, pero que eso puede ser “relativamente fácil”. “Tengamos en cuenta que el 100% de la presencialidad en la atención sanitaria no regresará”, afirma. “Se consolidará la atención telefónica y se vencerán las resistencias para mejorar la vídeo-atención” así como la gestión de pacientes mediante valoración a distancia”, añade. “Vencido el miedo a la cesión de datos, el gestor público (consejerías, sistemas regionales de salud) irá más allá de la compatibilidad e interoperabilidad de sistemas de historia clínica electrónica: con la debida autorización de usuarias y usuarios, estos empezarán a ofrecer sus datos personales y su gestión para cobertura «preventivista» individualizada. En este sentido, la Comunidad de Madrid ha dado un paso más, y ha anunciado que la sanidad píublica y la privada compartirán la información de los pacientes.
Sendín ve con recelos esta integración de los datos públicos con los privados cuando todavía no está resuelta la historia clínica digital común, de modo que si un médico de un hotel, pone como ejemplo, atiende a una persona con un infarto, no puede consultar su historial. “Otra cosa es que cada paciente tenga acceso y pueda entregar su historia a quien quiera” y no suceda como ahora, en la que “el paciente recibe la información que le quiere dar quien la controla”.
También Lamata advierte de que “ni siquiera se ha resuelto la interoperabilidad entre la atención pública de Muface y otros servicios (la sanidad militar del ISFAS, por ejemplo) con la sanidad pública”, y no cree que se aborde este añoa. En cualquier caso, insiste en que “la seguridad de los datos es clave” en estas interconexiones, pero admite que la telemedicina, la robotización y la inteligencia artificial van a avanzar bastante, y que “las grandes compañías ya están en ello”. Por eso afirma que hay que extremar “la coordinación y control de la inversión pública” en este asunto. Si no, “la industria privada tenderá a acaparar las innovaciones”, añade Sendín.
5.1 Brecha digital
La digitalización tiene un reto, admite García Altés: “Evitar la exclusión de colectivos que son los necesitados de cuidados complejos y crónicos en la ciudadanía en general”.
Hay que tener en cuenta que, según los últimos datos del INE, el 25% de los mayores de 65 años no utilizó Internet en los últimos tres meses, y un 20% no tiene un teléfono móvil con conexión a Internet. Lo lógico es pensar que según las personas más jóvenes envejezcan, las capacidades digitales de los mayores aumenten, pero hay factores, como la pérdida de poder adquisitivo y de capacidades (vista, psicomotrocidad, demencia en mayor o menor grado) que pueden hacer que los menores de 65 años que hoy manejan un teléfono inteligente pierdan habilidades al hacerse mayores.
Soto Bonel señala al respecto que “se debe recuperar la atención presencial e individualizada, que es clave debido a que la población tiene limitada alfabetización digital, aunque las nuevas tecnologías es un bien que no puede ser desaprovechado dado que hay muchos seguimientos que se pueden realizar de manera telemática”.
6.- Los pacientes
El papel de los pacientes y otros usuarios del sistema sanitario es creciente e indudable. Ya no tienen sentido programas, planes, ruedas de prensa o actos públicos del sector que no cuenten con ellos. Su papel cada vez más proactivo, informado y demandante hace que Arenas Díaz proponga “tener en los servicios de salud escuelas de pacientes”.
6.1 Demanda creciente
La digitalización de la sanidad a todos los niveles tiene un objetivo: atender una demanda creciente. En España más de 21 millones de personas mayores de 15 años cuentan con un diagnóstico de enfermedad crónica (54% de la población), recuerda Carina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes. “En diciembre de 2022 la POP publicó una nueva edición del Observatorio de la Atención al Paciente que analiza el modelo de atención sanitaria tradicional y propone retos y estrategias para su transformación. En total, el documento recoge que existen 24 retos para la mejora del acceso a la atención sanitaria y social, que se centran, sobre todo, en la planificación, acceso al diagnóstico precoz a la atención sanitaria, al tratamiento, innovación e investigación, continuidad asistencial y coordinación sanitaria y social. Creemos que para el próximo año es necesario un nuevo enfoque de la cronicidad con una detección temprana de la fragilidad y un sistema interdisciplinar y coordinado entre los centros sanitarios y sociales, siempre teniendo en cuenta el enfoque de equidad”.
7.- Redefinición del sistema
Pese al escepticismo de algunos expertos acerca de la capacidad del sistema de acometer transformaciones profundas, tanto la POP como otras organizaciones van a mantener la demanda -y esperan que sea parte de la agenda- por un sistema más “líquido y coordinado”. “La reorientación del actual modelo de atención a la cronicidad requiere, fundamentalmente, la transformación digital del sistema, la estratificación de la población y el refuerzo de la atención primaria”, dice Escobar, quien afirma que “aunque actualmente todas las comunidades autónomas se encuentran trabajando, o tienen previsto hacerlo, en una reorientación estratégica de su actual modelo de atención a la cronicidad , no se han implementado los cambios y desafíos importantes que necesita el sistema”. “En lo que respecta a la continuidad asistencial, la coordinación asistencial, la telemedicina y los sistemas de información representan los principales retos para garantizarla, añade. Para ello “es necesario mejorar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales, garantizar la existencia de una telemedicina adaptada a los diferentes perfiles de pacientes crónicos, crear o bien mejorar los sistemas de información compartidos y desarrollar y monitorizar indicadores para medir la coordinación asistencial”.
En cuanto al acceso al tratamiento, destacan singularmente las propuestas de crear iniciativas de colaboración entre la farmacia comunitaria y la farmacia hospitalaria que permitan la dispensación de los fármacos de uso hospitalario a través de la farmacia comunitaria y criterios unificados sobre los y las profesionales que deben prescribir cada tratamiento farmacológico a los y las pacientes crónicos. Y destaca un dato: “El 41% de los pacientes que no recibe atención domiciliaria considera que en algún momento la hubiera necesitado”. En esta línea, Arenas Díaz destaca la importancia de disponer de una “implantación casi universal de los cuidados paliativos en el domicilio”.
Dentro de la necesaria reformulación del sistema, el presidente de los directivos sanitarios, Soto Bonel, destaca que “en 2023 seguirá siendo fundamental acometer cambios organizativos en las organizaciones sanitarias que den respuesta a las nuevas realidades y aporten valor, tanto a los pacientes, a los profesionales sanitarios como al Sistema Sanitario y a la sociedad. Entre las nuevas realidades, destacan el envejecimiento de la población, la cronicidad, el descenso de la natalidad, la digitalización y el cambio de los valores sociales, ante los que debemos dar refuerzo a la Atención Primaria, como un valor fundamental de nuestro Sistema Sanitario, debiéndose realizar un análisis de la organización del modelo que la Atención Primaria requiere en la actualidad”.
La carta de propósitos y el temario parece claro para los profesionales. Está por ver que en año electoral se consiga llevar estos asuntos al debate político.
Emilio de BenitoSenior Advisor de LLYC
