As feridas abertas do sistema de saúde em 2023

O debate sobre questões de saúde, sempre cheio de controvérsia, continuará ativo em 2023 com vários focos de atenção. Obviamente, há continuidade com as preocupações dos relatórios dos anos anteriores (o problema dos cuidados de saúde mental, o envelhecimento, Uma Só Saúde ou One Health, que inclui a atenção ao ambiente como um fator de prevenção sanitária). Mas os hotspots previstos especificamente para este ano são os seguintes:

1.- Eleições

Para o sistema de saúde, as eleições mais influentes serão as dos governos regionais, pois os cuidados de saúde representam entre 23,83% dos orçamentos de Navarra e 38,42% dos de Castela e Leão (mais 60%), uma variação que se traduz em despesas per capita que vão de 1.284 euros em Madrid a 2.015 euros no País Basco, de acordo com dados de 2022. Para Juan José Rodríguez-Sendín, ex-presidente da Organización Médica Colegial, devido ao calendário eleitoral, embora “muitas mudanças sejam necessárias, nada será feito ou remendos serão postos em prática”. Por exemplo, ele acredita que para o conflito levantado pelos trabalhadores dos cuidados primários “vão ser colocados recursos” para o resolver, mas sem um plano para chegar à raiz do problema. “Nesta fase, falar de um pacto de estado para a saúde” parece um sonho impossível. “Tem sido proposto há mais de 20 anos, mas com a atual polarização política é impossível”, diz Sendín.

Para José Soto Bonel, presidente da Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), as eleições são o momento de insistir na profissionalização dos responsáveis pela gestão da saúde, “formados para o perfil de gestão que ocupam, e com as competências técnicas e transversais para o fazer”.

Insiste que “a despolitização da gestão e transparência deve ser um facto, para que o perfil do gestor seja estabelecido como o de um profissional de gestão, uma posição sujeita a uma avaliação objetiva baseada em resultados nos cuidados de saúde, economia, participação profissional e liderança social, dentro de um código de boa gestão”, em vez de afirmar com convicção que esta questão fará parte do debate.

2.- Despesas de saúde

Independentemente dos processos eleitorais, as despesas de saúde continuarão a aumentar a menos que a crise económica se agrave, como aconteceu em 2012, adverte Fernando Lamata, ex-secretário geral da saúde e ex-ministro da saúde de Castilla-La Mancha. “E ainda não recuperou aos níveis pré-crise”, acrescenta ele. Carlos Alberto Arenas Díaz, vice-presidente da Fundación Economía y Salud, contrapõe isto com o esforço feito – que deve ser mantido – para “recuperar o nível de atuação antes da pandemia”.

Lamata, contudo, não vê “um forte compromisso com os cuidados de saúde como previsível, pelo que a qualidade dos cuidados públicos continuará a deteriorar-se, com o seu impacto na mortalidade e nas listas de espera”.  De facto, em 2021 houve 450.744 mortes, em comparação com 417.626 em 2019, de acordo com o INE. No entanto, o impacto dos cortes e a pandemia sobrepõem-se, e o efeito deverá ser visto mais a médio prazo.

2.1 Listas de espera

O número de pessoas à espera de uma operação atingiu um recorde de 742.518 em Junho de 2022 (últimos dados do Ministério da Saúde), mas o número de pessoas à espera durante mais de seis meses diminuiu ligeiramente. Isto deve-se à reativação da atividade após a pandemia, um processo que deverá ser mantido em 2023 a menos que uma crise económica ou de saúde (um coronavírus mais grave ou outro agente patogénico emergente) o faça reverter.

2.2 Despesas farmacêuticas

Anna García-Altés, presidente da Asociación de Economía de la Salud (AES), salienta que “o preço dos medicamentos voltará a subir no debate público” que se centrará “na evolução para uma entidade independente que avalie a eficácia comparativa e a relação custo-eficácia, para avaliar se vale a pena pagar por todos estes novos avanços terapêuticos”.

“A maior parte do aumento das despesas de saúde (que deveria ser chamado investimento) deve-se ao preço dos medicamentos”, diz Lamata, “que subiu 5% no último ano. E concorda com o Sendín – ambos são atualmente membros da Associação de Acesso Justo aos Medicamentos – que “este aumento retira a outros itens, tais como pessoal”. Isto manifesta-se na “perda de qualidade relatada pelo CIS e pelos últimos Barómetros de Saúde“, diz Lamata. É por isso que insistem que a fixação destes valores deve ser feita com transparência e que, diz o antigo presidente da Organización Médica Colegial, “o preço deve ser garantido, com o benefício correspondente para os fabricantes, mas sem a coerção de que, se não pagarem, deixam alguém sem tratamento”.

2.3 Pessoal

As greves e manifestações dos trabalhadores da saúde, principalmente nos cuidados primários, reabriram o debate sobre a sua disponibilidade e formação, que voltou à linha da frente (é um tema recorrente sempre que há um desacordo entre as comunidades e o ministério).

Há várias razões para a escassez de recursos. Há uma estrutural: tanto médicos como enfermeiros (e outros especialistas tais como psicólogos ou químicos) têm um longo processo de formação, de modo que aqueles que começaram na universidade há cerca de 10 anos atrás terminarão a sua formação em 2023. Neste contexto, a declaração da Ministra da Saúde, Carolina Darias, a 19 de Dezembro do ano passado, de que o número de lugares nos cuidados primários tinha aumentado 40% desde 2018, permitirá que mais especialistas estejam disponíveis, mas por volta deste ano (o MIR dura quatro anos).

E a opção de formar muitos mais especialistas não é viável, por mais faculdades que estejam abertas. Os residentes (MIR ou EIR, dependendo se estão em medicina ou enfermagem) necessitam de estágios com tutores do sistema de saúde que, por sua vez, devem suportar o fardo dos cuidados diários do paciente.  A opção é utilizar médicos com formação estrangeira, mas validar as suas qualificações não é um processo fácil ou rápido.

Além disso, alguns licenciados não querem exercer em Espanha ou trabalhar nas especialidades mais procuradas, como a medicina familiar, devido às condições de trabalho (horário de trabalho, carga de trabalho, precariedade e salário) que lhes são oferecidas. Um exemplo disto é que na última atribuição de lugares do MIR, 200 lugares de medicina familiar ficaram por preencher devido à falta de procura. Também aponta na mesma direção que existem cerca de 4.000 médicos que todos os anos preparam os seus documentos para irem trabalhar para o estrangeiro, embora a Organización Médica Colegial estime que apenas metade deles o faz.

3.- A crise e a Presidência da UE

O ressurgimento da preocupação com a Covid na China é apenas a mais recente crise sanitária – de preocupação mais local do que global neste momento, a menos que apareçam mais mutações letais para as quais as vacinas atuais são inúteis – e sem dúvida que se seguirão mais, diz Lamata. Isto deve-se a três fatores, diz ele: “Pressão demográfica, alterações climáticas [de novo a ideia de Uma Única Saúde] e a atual facilidade de mobilidade de centenas de milhões de pessoas”, o que aproxima os humanos e os agentes patogénicos em animais ou outros nichos e facilita a sua propagação.

3.1. Resistência a antibióticos

Para além das possíveis crises causadas por novos vírus, há uma já incipiente, a da resistência das bactérias comuns aos antibióticos. Um caso surpreendente e preocupante é o da gonorreia, para o qual já foram comunicados casos quase sem tratamento disponível em Espanha. Este problema poderá causar 10 milhões de mortes até 2050 se não for resolvido antes dessa data, e enfrenta uma falta de interesse das grandes empresas farmacêuticas em desenvolver medicamentos específicos, apesar do impulso que a União Europeia lhe quer dar, que propõe incentivos como o prolongamento do período de patentes para estes e outros produtos das empresas que investem neste setor.

Nestas situações, Carlos Alberto Arenas Díaz, vice-presidente da Fundación Economía y Salud , salienta que “os fundos de investimento devem estar disponíveis para contingências sanitárias com elevado impacto económico, tais como uma epidemia ou o lançamento de um novo medicamento ou terapia eficaz mas muito dispendioso”.

3.2 Presidência europeia

É possível que a próxima grande ameaça venha durante a presidência espanhola da UE, na segunda metade de 2023, acrescenta Lamata. “Até agora, a UE tinha acordado que os cuidados de saúde eram da competência de cada país, mas a Covid lançou ações de coordenação, tais como a compra conjunta de vacinas”, que a Espanha, com a sua experiência na gestão partilhada dos cuidados, poderia impulsionar.

4.- Agência de Saúde Pública.

2023 deve ser o ano – se o partidarismo eleitoral não o impedir – quando a Agência de Saúde Pública for criada. Mas há um precedente preocupante: algo muito mais simples, como a avaliação do comportamento das administrações durante a crise do coronavírus, que nem sequer foi iniciado dois anos depois de ter sido anunciado. A agência “deve representar um avanço cooperativo e coordenador em relação à vigilância epidemiológica, cobertura vacinal, gestão de dados e, assim, um reforço da devida transparência e boa governança sanitária”, diz García-Altés. E pode desempenhar um papel importante face a futuras crises europeias ou globais, acrescenta Lamata.

5.- Atenção digital

“A telemedicina e os sistemas de informação representam os principais desafios para assegurar a continuidade dos cuidados”, diz Carina Escobar, presidente da Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP). “Neste sentido, certas ações poderiam ser levadas a cabo para melhorar o acesso, tais como a adaptação de instrumentos de saúde digitais como a História Clínica Compartilhada (HCC) às características e necessidades particulares das pessoas com doenças crónicas (principalmente os idosos); e a promoção da equidade territorial no acesso aos cuidados de saúde presenciais, especialmente complexos para as pessoas que vivem em zonas rurais”, acrescenta.

García-Altés salienta que ” conseguir uma visão de cuidados de saúde e de assistência social equitativa requer a expansão, pelo menos em quantidade, dos cuidados de saúde digitais”, mas que isto pode ser “relativamente fácil”. “Não esqueçamos que 100% dos cuidados de saúde cara-a-cara não voltarão”, diz ele. “Os cuidados telefónicos serão consolidados e a resistência será ultrapassada para melhorar os cuidados de vídeo”, bem como a gestão dos pacientes através da avaliação à distância”, acrescenta ele. “Uma vez ultrapassado o medo da transferência de dados, os gestores públicos (departamentos de saúde regionais, sistemas de saúde regionais) irão para além da compatibilidade e interoperabilidade dos sistemas de registos de saúde eletrónicos: com a devida autorização dos utilizadores, começarão a oferecer os seus dados pessoais e a sua gestão para uma cobertura “preventiva” individualizada. Neste sentido, a Comunidade de Madrid deu um passo em frente, e anunciou que os cuidados de saúde públicos e privados partilharão informações sobre os pacientes.

Sendín manifesta-se receoso acerca desta integração de dados públicos com os privados quando a história clínica digital compartilhada ainda não foi resolvida, de modo a que se um médico num hotel, por exemplo, tratar uma pessoa com um ataque cardíaco, não pode consultar a sua história. “Outra coisa é que cada paciente tem acesso e pode dar a sua história a quem quiser” e isso não acontece como agora, em que “o paciente recebe a informação que a pessoa que o controla lhe quer dar”.

Lamata adverte também que “a interoperabilidade entre os cuidados públicos da Muface e outros serviços (saúde militar ISFAS, por exemplo) com a saúde pública não foi sequer resolvida”, e não acredita que venha a ser abordada este ano. Em qualquer caso, insiste que “a segurança dos dados é fundamental” nestas interligações, mas admite que a telemedicina, a robotização e a inteligência artificial vão fazer progressos consideráveis, e que “as grandes empresas já estão a trabalhar nisso”. Por esta razão, afirma que “a coordenação e o controlo do investimento público” nesta área deve ser intensificado. Caso contrário, “a indústria privada tenderá a monopolizar as inovações”, acrescenta Sendín.

5.1 Brecha digital

A digitalização tem um desafio, admite García Altés: “Para evitar a exclusão de grupos que necessitam de cuidados complexos e crónicos no público em geral”.

Deve ter-se em conta que, de acordo com os últimos dados do INE, 25% dos maiores de 65 anos não utilizaram a Internet nos últimos três meses, e 20% não têm um telemóvel com ligação à Internet. É lógico pensar que à medida que as pessoas mais novas envelhecem, as competências digitais das pessoas mais velhas irão aumentar, mas existem fatores, tais como a perda de poder de compra e competências (visão, competências psicomotoras, demência em maior ou menor grau) que podem significar que aqueles com menos de 65 anos que hoje operam um smartphone irão perder competências à medida que envelhecem.

Soto Bonel salienta que “os cuidados presenciais e individualizados devem ser recuperados, o que é fundamental devido ao facto de a população ter uma alfabetização digital limitada, embora as novas tecnologias sejam um bem que não pode ser desperdiçado, dado que há muitos seguimentos que podem ser efetuados de forma telemática”.

6.- Os pacientes.

O papel dos pacientes e outros utilizadores do sistema de saúde está sem dúvida a crescer. Já não há qualquer ponto nos programas, planos, conferências de imprensa ou eventos públicos no setor que não os envolvam. O seu papel cada vez mais proativo, informado e exigente leva Arenas Díaz a propor “ter escolas de doentes nos serviços de saúde”.

6.1 Procura crescente

A digitalização dos cuidados de saúde a todos os níveis tem um objetivo: satisfazer uma procura crescente. Em Espanha, mais de 21 milhões de pessoas com mais de 15 anos de idade têm um diagnóstico de doença crónica (54% da população), recorda Carina Escobar, presidente da Plataforma de Organizaciones de Pacientes. “Em Dezembro de 2022, a POP publicou uma nova edição do Observatório dos Cuidados ao Paciente, que analisa o modelo tradicional de cuidados de saúde e propõe desafios e estratégias para a sua transformação. No total, o documento identifica 24 desafios para melhorar o acesso aos cuidados de saúde e sociais, concentrando-se principalmente no planeamento, acesso ao diagnóstico precoce, acesso aos cuidados, acesso ao tratamento, inovação e investigação, continuidade dos cuidados e coordenação sanitária e social. Acreditamos que é necessária uma nova abordagem à crónica para o próximo ano, com deteção precoce da fragilidade e um sistema interdisciplinar e coordenado entre centros de saúde e centros sociais, tendo sempre em conta a abordagem de equidade.

7.- Redefinição do sistema.

Apesar do cepticismo de alguns peritos sobre a capacidade do sistema para empreender transformações profundas, tanto o POP como outras organizações vão manter a exigência – e esperar que faça parte da agenda – de um sistema mais “líquido e coordenado”. “A reorientação do atual modelo de cuidados para a cronicidade requer, fundamentalmente, a transformação digital do sistema, a estratificação da população e o reforço dos cuidados primários”, diz Escobar, que afirma que “embora todas as comunidades autónomas estejam atualmente a trabalhar, ou planeiem fazê-lo, numa reorientação estratégica do seu atual modelo de cuidados para a cronicidade, as importantes mudanças e desafios que o sistema necessita não foram implementados”. “Em termos de continuidade dos cuidados, a coordenação dos cuidados, a telemedicina e os sistemas de informação representam os principais desafios para a garantir, acrescenta. Para o efeito, “é necessário melhorar a coordenação entre profissionais e níveis de cuidados, garantir a existência de telemedicina adaptada aos diferentes perfis de doentes crónicos, criar ou melhorar sistemas de informação partilhada e desenvolver e monitorizar indicadores para medir a coordenação dos cuidados de saúde”.

Em termos de acesso ao tratamento, as propostas para criar iniciativas de colaboração entre farmácias comunitárias e farmácias hospitalares que permitam a distribuição de medicamentos hospitalares através de farmácias comunitárias e critérios unificados sobre os profissionais que devem prescrever cada tratamento farmacológico a doentes crónicos são particularmente dignas de nota. E destaca um facto: “41% dos pacientes que não recebem cuidados domiciliários consideram que a dada altura teriam precisado deles”. Nesta linha, Arenas Díaz sublinha a importância de ter uma “implementação quase universal de cuidados paliativos em casa”.

No âmbito da necessária reformulação do sistema, o presidente dos gestores de saúde, Soto Bonel, salienta que “em 2023 continuará a ser essencial empreender mudanças organizacionais nas organizações de saúde que respondam às novas realidades e forneçam valor, tanto para os doentes, como para os profissionais de saúde, para o sistema de saúde e para a sociedade. As novas realidades incluem o envelhecimento da população, a cronicidade, a queda da taxa de natalidade, a digitalização e a mudança dos valores sociais, face aos quais devemos reforçar os Cuidados Primários como um valor fundamental do nosso Sistema de Saúde, e uma análise da organização do modelo que os Cuidados Primários requerem atualmente”.

A carta de intenções e a agenda parecem claras para os profissionais. Resta saber se, num ano de eleições, estas questões serão trazidas para o debate político.